30 December, 2018 в 11:48
 346

Прехирургическая ортодонтическая экструзия дефектных зубов

Ортодонтическая экструзия зубов с дефектами пародонта является эффективным решением, поскольку на сегодня выдающиеся успехи в стоматологической имплантологии должны быть не только с точки зрения долговечности остеоинтеграции, но и с эстетической точки зрения.

Согласно Misch и соавт. (1), замещение центральных верхних резцов остается наиболее сложной процедурой в стоматологической имплантологии. Для комплексного лечения таких случаев у взрослых пациентов с имплантатами, следует рассмотреть ортодонтическое лечение, в особенности ортодонтическую экструзию, у которой есть много преимуществ, таких как коррекция зубного ряда и коррекция регенерации тканей пародонта. В своем систематическом обзоре Мохамед Кораем и соавт. (4) изучили более 79 уникальных авторефератов, описывающих преимущества наращивания костного ложа с помощью ортодонтической экструзии.

Согласно их выводам, основанным на имеющейся литературе, ортодонтическая экструзия зуба, который невозможно восстановить перед установкой имплантата является ценной альтернативой хирургической аугментации кости. Факторы, которые обеспечивают успешную установку ортодонтического имплантата — это объем доступной костной ткани, тип мягкой ткани, правильное позиционирование имплантата, временная реставрация, дизайн абатмента и окончательная реставрация с помощью коронки (2, 12, 14, 15, 19, 20). Достижение идеальной формы ткани часто является наиболее сложным аспектом этого реставрационного процесса (17, 18). Существует много исследований, поддерживающих использование ортодонтической экструзии в качестве терапевтического подхода, который может обеспечить значительное увеличение как альвеолярной кости, так и мягкой ткани до установки имплантата.

Ортодонтическая экструзия — не новая процедура (4): существует много клинических случаев с резцами верхней челюсти, не подлежащих восстановлению, для которых с помощью медленной ортодонтической экструзии были достигнуты оптимальные эстетическо-реставрационные результаты. В таких отчетах (1, 6, 7, 8, 9, 10, 11) утверждается, что необходимо подготовить оптимальное ложе для установки имплантата с улучшенной эстетикой и околоимплантатными тканями посредством ортодонтической экструзии, как наиболее эффективной и малоинвазивной методикой.

Хотя использование костных имплантатов продемонстрировало последовательное улучшение с точки зрения их применения в случае потери зубов, качество и количество альвеолярной кости и части десны остаются определяющими факторами для прогноза восстановления с помощью имплантата. Успешность восстановления зависит от остеоинтеграции имплантата, состояния твердых и мягких тканей и соотношения с природными зубами. В своем клиническом докладе Стивен Чу и Денис Тарнов (14) излагают основные понятия ортодонтической экструзии, и делают акцент на новой диагностической пародонтальной классификации для предварительного воссоздания анатомического строения. Она обеспечивает лучшее понимание ортодонтических биомеханических принципов и техник, которые следует выбирать, исходя из анатомических факторов, учитываемых для каждого пациента.

Следующим образом были классифицированы и описаны различные виды реакций мягких тканей на ортодонтическую экструзию:

  • Тип 1: Увеличение ширины прикрепленной части десны и мягких тканей в целом.
  • Тип 2: Увеличение ширины мягких тканей в целом без влияния на ширину прикрепленной части десны.
  • Тип 3: Ширина прикрепленной части десны и ширины мягких тканей в целом остались неизменными.

В заключение, авторы утверждают, что освоение техник ортодонтической экструзии является неоценимым дополнением к междисциплинарной практике, поскольку они обеспечивают предсказуемые результаты как для врачей, так и для пациентов.

Еще одна интересная статья, которая дает нам указания о предимплантационном ортодонтическом лечении — это работа Мориса и Генри Салама (5), которые предложили классификацию, систематизирующую широкий спектр потенциала регенерации, зависящий от топографического участка экстракции. Они предлагают 3 типа участков экстракции и важные соображения, к которым они пришли.

Современный подход к достижению оптимальных результатов эстетико-восстановительных результатов требует определенных знаний для правильной диагностики, координации и выполнения комплексного междисциплинарного лечения. Наращивание костного ложа с помощью ортодонтической экструзии подразумевает понимание многих важных понятий и принципов как ортодонтии, так и пародонтологии.

Клинический случай:

Изображение 1: Исходная ситуация пациента.

В этом случае во время первого визита было обнаружено острое воспаление и назначено антибактериальное лечение. На следующем этапе было выполнено удаление зубного камня и провелось зондирование пародонтального кармана; пациент был обучен гигиене полости рта. Были сделаны две основные фотографии: одна анфас с максимальной улыбкой и видимым зубным рядом, и другая фотография верхней челюсти с ретракцией губ и черным контрастором (Flexipalette, Smile Line от StyleItaliano). Было сделано короткое видео, на котором пациента попросили продемонстрировать улыбку от состояния покоя до ее максимальной позиции. В непринужденной беседе пациенты также выражают свои ожидания, страхи и мнение по поводу окончательного эстетического результата после стоматологического лечения.

Изображение 2: После начальной стадии лечения пародонта.

Изображение 3: После этого, было произведено эндодонтическое лечение экструдированного зуба, а на все зубы верхней челюсти были установлены брекеты с мягкой лигатурой. Экструзия была выполнена с помощью круглой проволоки 14 CuNiTi. Брекет смещаемого зуба перемещался апикально на 1 мм каждые две недели, была произведена активация. При необходимости брекет экструдированного зуба прикреплялся повторно. Зубы, прилегающие к смещаемому, были заблокированы с помощью лигатуры.

Изображение 4: Ортодонтическая экструзия производилась с помощью апикальной репозиции брекета. Экструзия выполнялась до тех пор, пока не осталось промежутка на коронке апикально для крепления брекета.

Изображение 5: Перед экстракцией зуба после ортодонтического лечения, был сделан рентгеновский снимок, на котором виден рост костной ткани (1 см) после ортодонтической экструзии.

Изображение 6: Мягкие ткани после экстракции: окклюзионный вид и вид спереди.

Было определено положение края резца согласно эстетическим нормам и предпочтениям пациента. Положение будущей улыбки было определено с помощью веб-версии программы для моделирования улыбки VisagiSmile, которая использует физиогномику, а также психологические характеристики и пожелания пациента в соответствии с концепцией Visagism.

Изображение 7: Волоконный адгезивный мостовидный протез после экстракции.

Было проведено пародонтологическое лечение, и через 2 месяца запланирована установка имплантатов.

Изображение 8: 3D конусно-лучевая КТ перед операцией. Проверка с помощью конусного луча необходима для оценки твердых тканей.

Изображение 9: Размещение имплантатов.

Операция началась с разреза по альвеолярному гребню и отслоения слизисто-надкостничного лоскута. Весь объем десневой ткани был отслоен с помощью лоскута.

Первое сверло было трепанационным сверлом для биопсии. Материал был отправлен на гистологическое исследование.

Имплантаты (TM; Zimmer Biomet, Warsaw, IN, USA) диаметром 4.1 мм и длиной 11.5 мм были установлены в соответствии с рекомендуемым протоколом с минимальным крутящим моментом введения 20 Нсм. Вертикальное расположение имплантатов было определено на 2 − 3 мм от будущего цементно-эмалевого соединения, а платформа имплантата не была размещена в соответствии с анатомическим строением кости.

Изображение 10: Стабильность имплантатов во время операции оценивалась с помощью ультразвукового метода в единицах ISQ (Osstell Mentor; Integration Diagnostics, Göteborg, Sweden). Два измерения были проведены с помощью динамометрического ключа с вестибулярной и медиальной сторон, и было зафиксировано среднее значение.

Изображение 11: Восполнение ткани вокруг имплантатов костным трансплантатом.

Изображение 12: Швы вокруг абатментов.

Швы были сняты на 10 день после операции.

Изображение 13: CAD/CAM проектирование первых временных коронок.

Немедленная установка временных коронок была проведена, как только была достигнута первичная стабильность имплантатов (35 Нсм или более, ISQ более 55). Временные абатменты были отсканированы в полости рта с помощью цифрового внутриротового сканера (Bluecam, Cerec, Dentsply Sirona). Рабочее поле изолировано стерильным раббердамом. Спрей CEREC Powder был осторожно нанесен на абатменты и прилегающие зубы. Зубы были точно отсканированы и соотнесены в программе CEREC.

Форма реставрации была разработана с использованием CEREC 4.0 и отшлифована на устройстве CEREC Milling Unit.

Изображение 14: Десневой профиль первых временных коронок.

Для изготовления коронок были использованы блоки Lava Ultimate. Реставрация была протестирована, а затем зацементирована во рту с помощью композитного цемента (Choice, Bisco).

Изображение 15: Первые временные коронки в ротовой полости. Реставрация была вне окклюзии. Вертикальный уровень соответствовал эмалево-цементному соединению прилегающих зубов.

Изображение 16: Десневой профиль после снятия временных коронок.

Первая временная реставрация была снята спустя два месяца, также были сделаны новые временные коронки. Вертикальный уровень соответствует эстетике и прилегающим зубам.

Изображение 17: Вторые временные коронки.

По прошествии второго месяца были поставлены вторые временные коронки для формирования десневого профиля реставрации.

Изображение 18: Профиль мягких тканей после снятия вторых временных коронок — вид спереди.

Изображение 19: Мягкие ткани — окклюзионный вид.

После формирования индивидуального десневого профиля, была установлена постоянная конструкция с индивидуально подобранными абатментами.

Изображение 20: Окончательная конструкция, выполненная доктором Винченцо Музелла, MDT.

Изображение 21: Индивидуальные абатменты.

Изображение 22: Окончательные конструкции после цементирования.

Спустя 6 месяцев пациент был приглашен для последующих клинических и рентгенологических обследований имплантатов.

Изображение 23: Улыбка пациента после лечения.

Изображение 24: Окончательный результат спустя 4 года.

Изображение 25: Ткани по-прежнему стабильны спустя четыре года после лечения.

Изображение 26: Пациент был приглашен для последующих клинических и рентгенологических обследований имплантатов каждые 6 месяцев.

Рентгенографический контроль спустя 4 года:

  • a — имплантат 11
  • b — имплантат 21
  • c — панорамный рентгеновский снимок верхней челюсти
  • d — внутриротовой рентгеновский снимок

Изображение 27: Биопсия, которую мы взяли во время установки имплантата, в основном, состояла из пластинчатой кости, и только изредка мы могли найти незрелую кость. Остеокласты не были обнаружены (отсутствие резорбции), но также очень мало остеобластов. Медуллярные пространства образованы рыхлой соединительной тканью с большим количеством тучных клеток. В заключение, биопсия показала довольно хорошую трабекулярную кость с достаточным количеством B%, пластинчатой структурой и стабильным клеточным составом.

Выводы

За последние 8 лет, в эстетической зоне было установлено 18 имплантатов у 14 пациентов со средним возрастом 54 года. После экстракции зубов наблюдался вертикальный и горизонтальный рост костной ткани. Качество кости было типа 2 или 3 согласно Misch, а стабильность имплантата — в среднем 75 ISQ или 40 н/см. Все имплантаты были остеоинтегрированы, и спустя 2 года, вертикальный рост костной ткани составил в среднем 0.6 мм. Все пациенты были удовлетворены эстетическим результатом по шкале “Pink & White Esthetic Score”. Во время процесса заживления не было зафиксировано никаких осложнений. В конце второго месяца у всех пациентов был сформирован достаточный объем прикрепленной десны, которая в дальнейшем может формироваться и контурироваться вторыми временными коронками или окончательной реставрацией.

По результатам лечения спустя год, согласно критериям успешной установки имплантатов, представленной Szmukler и соавторами, был отмечен 100% успех. После второго месяца не наблюдалось потери костной ткани, в то время как, в течение года наблюдался прирост костной ткани в среднем 0.34 мм. Все имплантаты были идеально остеоинтегрированы, спустя 4 года не было зафиксировано потери костной ткани или ремоделирования мягких тканей.

В представленном клиническом случае был достигнут вертикальный прирост костной ткани в 1 см. Основным преимуществом этой техники является то, что качество и количество костной ткани получено исключительно с помощью ортодонтической экструзии без серьезных хирургических вмешательств, которая позволяет получить достаточный объем костной ткани для установки имплантатов и хороших эстетический результат по шкале Pink. Еще большее биологическое значение имело то, что благодаря такой медленной и постепенной экструзии, был достигнут прирост костной ткани вокруг прилегающих боковых резцов. Это позволило сохранить их в естественном состоянии.

Ортодонтическая экструзия зубов, не подлежащих восстановлению перед установкой имплантатов является очень хорошей альтернативой хирургической аугментации тканей в месте установления имплантата.

Список используемой литературы:

1. Single tooth replacement: surgical considerations. In: Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2008:739

2. M.  Sachiko, S.  Takeshi. Case report: modality and risk management for orthodontic extrusion procedures in interdisciplinary treatment for generating proper bone and tissue contours for the planned implant. Int. J.  of Implant Dent. 2015;1:26

3. Holst S, Blatz MB, Hegenbarth E, et al. Prosthodontic considerations for predictable single-implant esthetics in the anterior maxilla. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(9 suppl 2): 89 − 96.

4. Korayem M, Flores-Mir C, Nassar U, et al. Implant site development by orthodontic extrusion: a systematic review. Angle Orthod. 2008; 78:752 − 760.

5. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:312 − 333.

6. Holst S, Hagenbart EA, Schlegel KA, Holst Al. Restoration of restorable central incisors using forced orthodontic eruption, immediate implant placement, and an all —ceramic restoration: a clinical report. J Prosthetic Dent. 2007 Oct; 98(4): 251 − 5.

7. Danesh-Mayer MJ, Brice Dm. Implant site development using orthodontic extrusion: a case report. N Z Dent L. 2000 Mar; 96(423): 18 − 22.

8. St. L.  Rasner. Orthodontic extrusion: An adjunct to implant treatment.

9. P.  M. Tondi, Fabiana A. K., Marcos R. Kuabara. Orthodontic extrusion as an Aid in oral rehabilitation.

10. J.  Joo, S.  Son, J.  Lee. Implant site development for enhancing aesthetics of soft tissue and simplification of implant surgery using a forced eruption.

11. G J Brown, R R Welbury. Case report; Root extrusion a practical solution in complicated crown — root incisor fractures.

12. C Maiorana, S Speroni, A S Herford, M Ciccii. Slow orthodontic teeth extrusion to enhance hard and soft periodontal tissue quality before implant positioning in aesthetic area. Open dent J. 2012;6:137 − 142.

13. N. Bach, J. Baylard, R. Voyer. Orthodontic extrusion: Periodontal Considerations and applications.

14. M. Hochman, S.  Chu, D.  Tarnow. Orthodontic extrusions for implant site development Revisited: A new classification determined by anatomy and clinics outcomes. See Of Ortho. 2014

15. Buskin R, CAstelloniP, Hochstapler Jl. Orthodontic extrusion and orthodontic extraction in pre prosthetic treatment using implant therapy. Pratt Periodontics Aesthetic Dentistry. 2000 Mar; 12(2): 213 − 9.

16. Mantzikos T, Shamus I. Fored eruption and implant site development: soft tissue response. Am J Orthod Dentafacial Othop. 1997 dec; 112(6); 596 − 606;

17. T.  Mantzikos, I.  Shames. Forced eruption and implant site development; an osteology response. Am j Dentafacial orthop. 1999 May; 115(5): 583 − 91.

18. Kaitsas R, Pauline MG, Paologne G. Guided orthodontic regeneration: A tool to enhance conventional regenerative techniques in implant surgery. Int Orthod. 2015 dec; 13(4): 539 − 54.

19. OOsterkamp BC, Polder Bj. Orthodontic extrusion preliminary to impalntology in aesthetic zone. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2015 Nov; 122(11): 585 − 8.

20. A. Alsahhaf, W.  Att. Orthodontic extrusion for pre— implant site enhancement: Principles and clinical guidelines. J Prosthodont Res. 2016 Mar 12.

Источник публикации: styleitaliano.org

Имплантология Ортодонтическая экструзия
Ближайшие события
Рекомендуемые публикации