Путь к ультраконсервативной стоматологии — отбеливание, инфильтрация, реставрация

18 февраля, 2020
256

На примере этого клинического случая мы рассмотрим наш выбор лечения при начальных проявлениях кариеса, таких как белые пятна и более глубокие поражения. 

Некоторые стоматологи по-прежнему предпочитают на данном этапе поражения твердых тканей зуба либо не лечить вообще, либо использовать инвазивную технику, но на сегодняшний день существуют минимально инвазивные методы лечения, такие как отбеливание, эрозия/инфильтрация и микро- или макроабразия в сочетании с реставрацией. 

Понимая происхождение кариозного поражения, мы имеем представление о его форме и лечении соответственно. В этом клиническом случае, причиной возникновения кариозных поражений стало скопление зубного налета из-за плохой гигиены полости рта. Взяв на вооружение неинвазивный подход, нашим выбором несомненно стало отбеливание и метод инфильтрации смолы, а также реставрация полостей в случае отсутствия других вариантов. Отбеливание почти всегда является нашей отправной точкой в случаях реставраций на передних зубах.

Даже при низкой линии улыбки, очевидны эстетические проблемы.

После ретракции губ мы видим тяжелый гингивит, обильное скопление зубного налета и наличие белых и коричневых пятен, а также остаточный композит, на который фиксировались брекеты и апроксимальный кариес. Пациент не закончил ортодонтическое лечение, поэтому когда брекеты были сняты, его зубы быстро вернулись в исходное положение.

Мы приняли решение о следующем лечении: гигиена полости рта, домашнее отбеливание, метод инфильтрации смолы/метод глубокой инфильтрации (инфильтрация смолы и композит) /обычный композит только на кариозные поражения затрагивающие дентин.

При расслабленном состоянии губ, все недостатки почти полностью скрыты.

Белые пятна и кариес часто возникают в области установки ортодонтических брекетов, особенно по направлению к десневому контуру и в интерпроксимальной области.

Оценка цвета перед отбеливанием с помощью шкалы оттенков Classical Vita Shade Guide. Первоначальный цвет был близок к A3,5.

Поляризационный фильтр особенно полезен при лечении белых или коричневых пятен на зубах. Благодаря подавлению отражений света, можно легко идентифицировать пятна и их локализацию.

После снятия альгинатных оттисков, в лаборатории была создана специальная мягкая капа. Пациенту была предоставлена мягкая капа толщиной 1 мм. Мы выбрали 10 % гель пероксида мочевины в течение по крайней мере 2 часов в день. Мы выбрали пероксид мочевины в качестве отбеливающего агента (вместо перекиси водорода), поскольку мочевинный компонент, по видимому, способствует уменьшению зубного налета, кариеса и улучшению здоровья десен.

После двухнедельного отбеливания с помощью кап с 10 % пероксидом мочевины, 2 часа в день. Оценка цвета была проведена с помощью VITA Bleachedguide 3D-MASTER®. Хотя многие люди используют шкалу оттенков Classical Vita shade guide, нужно иметь ввиду, что ей не хватает логического порядка при проведении отбеливающих процедур. Шкала для оценки отбеливания должна быть организована от самого светлого до самого темного цвета, как это сделано в Bleachedguide 3D-Master. Именно поэтому мы изменили наш протокол и теперь используем Bleachedguide 3D-Master для оценки цвета во время отбеливающих процедур.

После гигиены полости рта и 2 недель отбеливания пероксидами здоровье десен значительно улучшилось!

Как видите, улучшился не только цвет, но и здоровье десен. Белые пятна все еще видны, так как они не исчезают при отбеливании: тем не менее, они могут видоизмениться и стать более податливыми для процедуры инфильтрации.

До и после. Изображение до отбеливания — слева, а после отбеливания — справа.

Белые пятна все еще видны после отбеливания зубов, но они гораздо менее заметны благодаря уменьшенному контрасту.

На этом изображении видим шприцы, входящие в комплект Icon kit. Единственное действительно «минимально инвазивное» лечение доступное на рынке, как для предотвращения кариеса, так и для восстановления хорошей эстетики — это метод инфильтрации смолы. Единственный продукт, который продается в настоящее время и соответствует этому принципу — это Icon (DMG, Hamburg, Germany).

Метод инфильтрации настоятельно рекомендуется для устранения белых пятен после ортодонтического лечения. В случаях с белыми пятнами, мы должны провести правильную изоляцию, поскольку поражения расположены не только на видимой части, но и под десневым краем. Необходим раббердам и дополнительная ретракция раббердама в пришеечной области. 

Мы провели дополнительную ретракцию с помощью лигатур зубного флосса (Johnson and Johnson Reach, Waxed Dentotape). Помещаем нить в десневую борозду насколько это возможно после установки раббердама (Nictone, 6 × 6 blu medium). Как обычно, раббердам проходит от первого премоляра к первому премоляру и фиксируется двумя клампами (W2A, Ivory).

С помощью эрозии соляной кислотой мы нарушаем структуру непористой поверхности эмали. Согласно инструкции производителя, рекомендуется 2-минутное протравливание (Icon-Etch, DMG, Hamburg, Germany).

С помощью наконечника равномерно распределяем травильный гель по буккальной поверхности.

Наносим спиртовой раствор (Icon-dry®, DMG, Hamburg, Germany). Нужно подождать, пока спирт проникнет внутрь протравленной пористой эмали и заполнит промежутки. Мы нанесли несколько капель спирта на 2 минуты, чтобы промежутки заполнились спиртом, а мы смогли увидеть реальную картину конечного результата.

После нанесения спирта белые пятна все еще видны. Повторяем процедуру протравливания.

Icon-etch на поверхности эмали. Каждый раз, когда мы наносим травильный гель, он растворяет тонкий слой эмали.

Повторное нанесение спирта (Icon-dry®, DMG, Hamburg, Germany), чтобы еще раз увидеть предварительный результат.

Наносим Icon-etch третий раз. После третьего раза общая средняя потеря поверхности эмали составляет 77 μm.

Нанесение спирта в третий раз (Icon-dry®, DMG, Hamburg, Germany).

В этот раз пятна были гораздо менее заметны после нанесения спирта.

Пятна все еще видны, но после испарения спирта результат удовлетворительный. Мы решили не протравливать дальше, а провести инфильтрацию смолой. Мы сгибаем шприц и позволяем смоле вытекать, пропитывая пористую подповерхностную эмаль гидрофобной смолой.

Удаляем излишки с помощью кисти (CompoBrush, Smile Line) и позволяем смоле проникнуть в эмалевые призмы.

Фотополимеризация смолы в течение не менее 40 секунд (Lampara LED deepcure S, 3M). Мы разделили зубы с помощью прозрачной штрипсы (Kerr Hawe).

Для работы с передними зубами используем розовые клинья (Polydentia), потому что они очень тонкие и маленькие.

Мы очистили полости после удаления кариозного дентина пустером без воды (низкоскоростной средний круглый карбидный бор для удаления кариеса). 

Пациент не сообщал о какой-либо чувствительности или других проблемах, связанных с использованием пероксидов, не смотря на наличие апроксимального кариеса в нескольких местах. Чувствительности не наблюдалось после 2 недель использования 10 % пероксида мочевины 30 минут в день (WDB, Optident). У кариозного дентина была, вероятно, достаточная толщина, чтобы компенсировать любое возможное вредное воздействие пероксида мочевины на пульпу.

Мы восстановили полость класса III на 11 дистально и на 12 мезиально с помощью композита A2 и EL из новых эстетических композитов Ecosite Elements (DMG, Hamburg, Germany) с помощью двойной техники, описанной Styleitaliano.

Мы использовали полиры (HiLuster Plus, Polishing system, Kerr) для удаления излишков смолы и придания поверхностного блеска. Для контурирования смолы на 11 дистально и на 12 мезиально, мы использовали металлические штрипсы (Metal strips, GC Europe), а затем шлифовальные штрипсы (Sof-Lex finishing strips, 3M) для шлифовки и полировки интерпроксимальных областей.

Затем полируем с помощью соф-лекс спиральных дисков (3M). Бежевый спиральный диск пропитан оксидом алюминия для удаления царапин. На этом этапе мы не получим окончательный желаемый блеск, но мы готовим поверхность для воздействия алмазных частиц для придания глянцевого блеска. Рекомендуем работать с водой во время обработки для оптимизации результатов и продления срока службы инструмента.

Мы полируем с помощью войлочного колесика (Shiny F felt wheel with a Shiny mandrel, Optident) и сверхблестящей полировальной пасты (Diamond Twist SCL, Premier). Сначала без воды при 3000 об/мин с полировальной пастой в течение 30 секунд, а затем с водой на высокой скорости, в технике “touch and go” на 10 000 об/мин.

После снятия раббердама.

Ситуация на следующий день.

Через два месяца после лечения, пациент пришел на прием и сообщил, что он попал в аварию на мотоцикле, в которой сломал нос и центральный резец.

Десневые ткани теперь выглядят намного лучше.

С помощью подсветки за зубом мы хотели увидеть внутренние фиссуры на зубе 11.

Мы использовали прямую технику восстановления резцового края на зубе 11 (Ecosite Elements A3, DMG) во время того же визита с помощью техники single mass.

Портретное изображение

Выводы

Стратегия отбеливания и восстановления (а точнее отбеливания перед реставрацией) — это стратегия, которую мы используем в качестве протокола. Даже если главная проблема пациента не в цвете зубов, то он обычно доверяет этому подходу и мы все довольны результатом.

Благодаря анатомопатологическим знаниям, белые пятна и ранний кариес можно лечить эрозийно-инфильтрационным методом. При глубоких поражениях мы по-прежнему используем эту стратегию: инфильтрация, удаление кариеса и пломбирование во время того же визита.

В этом клиническом случае мы использовали Ecosite Elements Composite (DMG, Hamburg, Germany) в технике послойного наложения материала в двух оттенках (дентин и эмаль). Этот новый композит является хорошим выбором для реставраций на передних зубах (он имеет правильную прозрачность/опаковость, хорошо обрабатывается и полируется). С точным выбором цвета результат очень предсказуем.

Нет никакого прописного правила, но в случае кариеса, мы учитываем расстояние до пульпы. Если оно достаточно безопасно, мы сначала отбеливаем, а затем проводим инфильтрацию и/или реставрацию. Когда кариес очень близок к пульпе, мы сначала удаляем кариес, затем отбеливаем, а затем проводим композитные реставрации.

Источник публикации: styleitaliano.org

Отбеливание Инфильтрация Передний отдел Дисколорит ICON

Рекомендуемые публикации