Прехірургічна ортодонтична екструзія дефектних зубів

Ортодонтична екструзія зубів з дефектами пародонту є ефективним рішенням, оскільки на сьогодні видатні успіхи в стоматологічній імплантології повинні бути не тільки з точки зору довговічності остеоінтеграції, але і з естетичного боку.

Згідно Misch і співавт., заміщення верхніх центральних різців залишається найбільш складною процедурою в стоматологічній імплантології. Для комплексного лікування таких випадків у дорослих пацієнтів з імплантатами слід розглянути ортодонтичне лікування, а саме ортодонтичну екструзію, яка має багато переваг, таких як корекція зубного ряду та корекція регенерації тканин пародонту. У своєму систематичному огляді Мохамед Кораем і співавт. вивчили понад 79 унікальних авторефератів, що описують переваги нарощування кісткового ложа за допомогою ортодонтичної екструзії.

Згідно з їх висновками, які базуються на наявній літературі, ортодонтична екструзія зуба, що неможливо відновити перед встановленням імплантата, є цінною альтернативою хірургічній аугментації кістки. Фактори, які забезпечують успішне встановлення ортодонтичного імплантата — це обсяг доступної кісткової тканини, тип м«якої тканини, правильне позиціювання імплантату, тимчасова реставрація, дизайн абатменту та остаточна реставрація за допомогою коронки. Досягнення ідеальної форми тканини часто є найскладнішим аспектом цього реставраційного процесу. Існує багато досліджень, що підтримують використання ортодонтичної екструзії в якості терапевтичного підходу, який може забезпечити значне збільшення як альвеолярної кістки, так і м«якої тканини до встановлення імплантату.

Ортодонтична екструзія — це не нова процедура: існує багато клінічних випадків з різцями верхньої щелепи, що не підлягають відновленню, для яких були досягнуті оптимальні естетично-реставраційні результати за допомогою повільної ортодонтичної екструзії. У таких звітах стверджується, що необхідно підготувати оптимальне ложе для встановлення імплантата з поліпшеною естетикою та навколоімплантатними тканинами за допомогою ортодонтичної екструзії, як найбільш ефективної та малоінвазивної методики.

Хоча використання кісткових імплантатів продемонструвало послідовне поліпшення з точки зору їх застосування у разі втрати зубів, якість та обсяг альвеолярної кістки і частини ясен залишаються визначальними факторами для прогнозу відновлення за допомогою імплантату. Успішність відновлення залежить від остеоінтеграції імплантата, стану твердих та м«яких тканин і співвідношення з природними зубами. У своєї клінічній доповіді Стивен Чу і Денис Тарнов викладають основні поняття ортодонтичної екструзії, і роблять акцент на новій діагностичній пародонтальній класифікації для попереднього відтворення анатомічної будови. Вона забезпечує краще розуміння ортодонтичних біомеханічних принципів і технік, які слід вибирати, виходячи з анатомічних факторів, які враховуються для кожного пацієнта.

Таким чином були класифіковані і описані різні види реакцій м'яких тканин на ортодонтичну екструзію:

  • Тип 1: Збільшення ширини прикріпленої частини ясен і м'яких тканин в цілому.
  • Тип 2: Збільшення ширини м'яких тканин в цілому без впливу на ширину прикріпленої частини ясен.
  • Тип 3: Ширина прикріпленої частини ясен і ширина м'яких тканин в цілому залишилися незмінними.

На закінчення, автори стверджують, що освоєння технік ортодонтичної екструзії є неоціненним доповненням до міждисциплінарної практики, оскільки вони забезпечують передбачувані результати як для лікарів, так і для пацієнтів.

Ще одна цікава стаття зі вказівками щодо передімплантаційного ортодонтичного лікування — це робота Моріса і Генрі Салама, в якій вони запропонували класифікацію, що систематизує широкий спектр потенціалу регенерації, який залежить від топографічної ділянки екстракції. Вони пропонують 3 типи ділянок екстракції і важливі міркування, до яких вони прийшли.

Сучасний підхід до досягнення оптимальних естетико-відновлювальних результатів вимагає певних знань для правильної діагностики, координації та проведення комплексного міждисциплінарного лікування. Нарощування кісткового ложа за допомогою ортодонтичної екструзії передбачає розуміння багатьох важливих понять і принципів як ортодонтії, так і пародонтології.

Клінічний випадок

Зображення 1: Початкова ситуація пацієнта.

В цьому випадку під час першого візиту було виявлено гостре запалення і призначено антибактеріальне лікування. На наступному етапі було виконано видалення зубного каменю та проведено зондування пародонтальної кишені; пацієнту були пояснені принципи гігієни ротової порожнини.

Були зроблені дві основні фотографії: одна анфас з максимальною посмішкою та видимим зубним рядом, а інша фотографія верхньої щелепи з ретракцією губ і чорним контрастором (Flexipalette, Smile Line від StyleItaliano).

Було записано коротке відео, на якому пацієнта попросили продемонструвати посмішку від стану спокою до максимальної позиції. У невимушеній бесіді пацієнти також висловлюють свої очікування, страхи і думки щодо кінцевого естетичного результату після стоматологічного лікування.

Зображення 2: Після початкової стадії лікування пародонту.

Зображення 3: Після цього було проведено ендодонтичне лікування екструдованого зуба, а на всі зуби верхньої щелепи були встановлені брекети з м'якою лігатурою. Екструзія була проведена за допомогою круглого дроту 14 CuNiTi. Брекет зуба, що зміщується, переміщався апікально на 1 мм кожні два тижні, була проведена активація. При потребі брекет екструдованого зуба кріпився повторно. Зуби, прилеглі до зміщуваного, були заблоковані за допомогою лігатури.

Зображення 4: Ортодонтична екструзія проводилася за допомогою апікальної репозиції брекета. Екструзія виконувалася до тих пір, поки на коронці не залишилося проміжку апікально для кріплення брекета.

Зображення 5: Перед екстракцією зуба після ортодонтичного лікування був зроблений рентгенологічний знімок, на якому бачимо зростання кісткової тканини (1 см) після ортодонтичної екструзії.

Зображення 6: М'які тканини після екстракції: оклюзійний вид і вид спереду.

Було визначено положення краю різця згідно естетичних норм і побажань пацієнта. Положення майбутньої посмішки було визначено за допомогою веб-версії програми для моделювання посмішки VisagiSmile, яка використовує фізіогноміку, а також психологічні характеристики і побажання пацієнта відповідно до концепції Visagism.

Зображення 7: Волоконний адгезивний мостовидний протез після екстракції.

Було проведено пародонтологічне лікування, а через 2 місяці заплановано встановлення імплантатів.

Зображення 8: 3D конусно-променева КТ перед операцією. Перевірка за допомогою конусного променя для оцінки твердих тканин.

Зображення 9: Встановлення імплантатів.

Операція почалася з розрізу по альвеолярному гребеню та відшарування слизово-окістного клаптя. Весь обсяг тканини ясен був відшарований за допомогою клаптя.

Перше свердло — трепанаційне свердло для біопсії. Матеріал був відправлений на гістологічне дослідження.

Імплантати (TM; Zimmer Biomet, Warsaw, IN, USA) діаметром 4,1 мм і довжиною 11,5 мм були встановлені відповідно до рекомендованого протоколу з мінімальним крутним моментом введення 20 Нсм. Вертикальне розташування імплантатів було визначено на 2 − 3 мм від майбутнього цементно-емалевого з«єднання, а платформа імплантата не була розміщена відповідно до анатомічної будови кістки.

Зображення 10: Стабільність імплантатів під час операції оцінювалася за допомогою ультразвукового методу в одиницях ISQ (Osstell Mentor; Integration Diagnostics, Göteborg, Sweden). Два виміри були проведені за допомогою динамометричного ключа з вестибулярної і медіальної сторін, та було зафіксовано середнє значення.

Зображення 11: Заповнення тканини навколо імплантатів кістковим трансплантатом.

Зображення 12: Шви навколо абатментів.

Шви були зняті на 10 день після операції.

Зображення 13: CAD/CAM проектування перших тимчасових коронок.

Одномоментне встановлення тимчасових коронок було проведено як тільки була досягнута первинна стабільність імплантатів (35 Нсм або більше, ISQ більше 55). Тимчасові абатменти були відскановані в ротовій порожнині за допомогою цифрового внутрішньоротового сканера (Bluecam, Cerec, Dentsply Sirona). Робоче поле ізольовано стерильним рабердамом. Обережно наносимо спрей CEREC Powder на абатменти та прилеглі зуби. Зуби були точно відскановані і співвіднесені в програмі CEREC.

Форма реставрації була розроблена з використанням CEREC 4.0 і фрезерувалася на пристрої CEREC Milling Unit.

Зображення 14: Ясенний профіль перших тимчасових коронок.

Для виготовлення коронок були використані блоки Lava Ultimate. Реставрація була протестована, а потім зацементована в ротовій порожнині за допомогою композитного цементу (Choice, Bisco).

Зображення 15: Перші тимчасові коронки в ротовій порожнині. Реставрація була поза оклюзією. Вертикальний рівень відповідав емалево-цементному з'єднанню прилеглих зубів.

Зображення 16: Ясенний профіль після зняття тимчасових коронок.

Перша тимчасова реставрація була знята через два місяці, також були виготовлені нові тимчасові коронки. Вертикальний рівень відповідає естетиці і прилеглим зубам.

Зображення 17: Другі тимчасові коронки.

Після другого місяця були поставлені другі тимчасові коронки для формування ясенного профілю реставрації.

Зображення 18: Профіль м«яких тканин після зняття других тимчасових коронок — вид спереду.

Зображення 19: М'які тканини — оклюзійний вид.

Після формування індивідуального ясенного профілю, була встановлена постійна конструкція з індивідуально підібраними абатментами.

Зображення 20: Остаточна конструкція, виконана доктором Вінченцо Музелла, MDT.

Зображення 21: Індивідуальні абатменти.

Зображення 22: Остаточні конструкції після цементування.

Через 6 місяців пацієнт був запрошений для наступних клінічних та рентгенологічних обстежень імплантатів.

Зображення 23: Посмішка пацієнта після лікування.

Зображення 24: Кінцевий результат через 4 роки.

Зображення 25: Тканини як і раніше стабільні через чотири роки після лікування.

Зображення 26: Пацієнт запрошувався для наступних клінічних і рентгенологічних обстежень імплантатів кожні 6 місяців.

Рентгенографічний контроль через 4 роки:

  • a — імплантат 11;
  • b — імплантат 21;
  • c — панорамний рентгенологічний знімок верхньої щелепи;
  • d — внутрішньоротовий рентгенологічний знімок;

Зображення 27: Біопсія, яку ми взяли під час встановлення імплантату, в основному складалася з пластинчатої кістки, і лише зрідка ми могли знайти незрілу кістку. Остеокласти не виявлені (відсутність резорбції), але також дуже мало остеобластів.

Медулярні проміжки утворені рихлою сполучною тканиною з великою кількістю тучних клітин. На закінчення, біопсія показала досить хорошу трабекулярну кістку з достатньою кількістю B%, пластинчастою структурою та стабільним клітинним складом.

Висновки

За останні 8 років в естетичній зоні було встановлено 18 імплантатів у 14 пацієнтів із середнім віком 54 роки. Після екстракції зубів спостерігався вертикальний і горизонтальний зріст кісткової тканини. Якість кістки була типу 2 або 3 згідно Misch, а стабільність імплантату в середньому 75 ISQ або 40 н/см.

Всі імплантати були остеоінтегровані, і через 2 роки вертикальне зростання кісткової тканини склало в середньому 0,6 мм. Всі пацієнти були задоволені естетичним результатом за шкалою "Pink & White Esthetic Score". Під час процесу загоєння не було зафіксовано жодних ускладнень. 

В кінці другого місяця у всіх пацієнтів був сформований достатній обсяг прикріплених ясен, які в подальшому можуть формуватися і контуруватися другими тимчасовими коронками або остаточною реставрацією.

За результатами лікування через рік, згідно з критеріями успішного встановлення імплантатів, представленої Szmukler і співавт., був відзначений 100% успіх. Після другого місяця не спостерігалося втрати кісткової тканини, в той час як, протягом року спостерігався приріст кісткової тканини в середньому 0,34 мм. Всі імплантати були ідеально остеоінтегровані, через 4 роки не було зафіксовано втрати кісткової тканини або ремоделювання м'яких тканин.

У представленому клінічному випадку був досягнутий вертикальний приріст кісткової тканини в 1 см. Основною перевагою цієї техніки є те, що якість і обсяг кісткової тканини одержано виключно з допомогою ортодонтичної екструзії без серйозних хірургічних втручань, яка дозволяє отримати достатній обсяг кісткової тканини для встановлення імплантатів і хороший естетичний результат за шкалою Pink. 

Ще більш біологічне значення мало те, що завдяки такій повільній і поступовій екструзії, був досягнутий приріст кісткової тканини навколо прилеглих бічних різців. Це дозволило зберегти їх у природному стані.

Ортодонтична екструзія зубів, що не підлягають відновленню перед встановленням імплантатів є дуже хорошою альтернативою хірургічній аугментації тканин в місці встановлення імплантату.

Джерело публікації: styleitaliano.org

Імплантологія Ортодонтична екструзія Eкструзія зуба Дефект пародонту Установка імпланта Хірургічна аугментація

Рекомендовані публікації