Біологічний підхід до відновлення дефектного зуба в естетичній зоні

Біологічний підхід є обов'язковим, оскільки імплантологія все інтенсивніше входить в сучасну стоматологічну практику. Одномоментне встановлення імплантату є поширеною процедурою в стоматологічній імплантології. Зростаючі потреби та очікування пацієнтів змушують нас шукати нові шляхи для більш передбачуваного та надійного лікування і відновлення, особливо коли мова йде про естетичну зону.

В літературі описані різні процедури збереження альвеолярного гребеня і комбінації різних технік. Вважається, що одномоментна імплантація також відіграє важливу роль у збереженні об'єму кісткової тканини альвеолярного відростка.

Крім скорочення тривалості лікування, збереження альвеолярного гребеня є однією з основних цілей одномоментного встановлення імплантату. Ряд досліджень Hürzeler MB, Zuhr O показав, що прогноз одномоментної імплантації в свіжі постекстракційні лунки схожий на прогноз при встановленні імплантатів в загоєні постекстракційні лунки.

Стратегія збереження щічного фрагмента кореня видаленого зуба в поєднанні з одномоментним встановленням імплантату може виявитися ефективним способом збереження альвеолярного гребеня.

Клінічне дослідження Hürzeler і співавт. показує, що збереження коренів зубів, які не підлягають відновленню, може допомогти уникнути змін тканини після екстракції зуба. Таким чином, метою цього експерименту була гістологічна оцінка часткового збереження кореня (техніка "socket-shield") у поєднанні з одномоментним встановленням імплантату.

Результати дослідження оптимістичні: інтеграція імплантату протікала успішно без будь-яких гістологічних запальних реакцій, ще один позитивний показник — відсутність резорбції навколо фрагмента кореня зуба. З щічної сторони фрагмент кореня зуба був прикріплений до щічної кісткової пластинки за допомогою фізіологічної пародонтальної зв'язки. З язикової сторони фрагмента можна було виявити новоутворений зубний цемент. В областях, де був встановлений імплантат, новостворений зубний цемент був безпосередньо на поверхні імплантату.

Інше клінічне дослідження Gluckman H і співавт. від 2016 року демонструє техніку "pontic shield". При її використанні альвеолярний гребінь теж зберігається. Така техніка особливо підходить у випадках, коли неможливе застосування техніки занурення кореня. Дослідження триває і в 2017 році з концепцією, яка пропонує зсув парадигми від екстракції і аугментації до часткового збереження кореня зуба для збереження гребеня і запобігання щічно-піднебінній деформації.

Революційна техніка "socket-shield" була представлена в 2010 році, і передбачає одночасну підготовку секції кореня зуба для одномоментного встановлення імплантату. Вона продемонструвала гістологічні та клінічні результати, які є досить перспективними в естетичній імплантології.

У сукупності, вищезгадані техніки можна назвати терапією з частковою екстракцією (partial extraction therapies — PET).

Згідно з різними дослідженнями авторів Petsch M і співавт. існують різні модифікації технік для збереження частини кореня з метою підтримки вестибулярного контуру кістки і мінімальної або нульової втрати альвеолярного гребеня. Техніка "socket-shield" продемонструвала свій потенціал для запобігання резорбції щічних тканин.

Клінічний випадок

Клінічний приклад застосування техніки "socket-shield". 46-річна некуряща пацієнтка звернулася в клініку зі скаргою на проблему в естетичній області.

Початковий вид із посмішкою.

Детальний анамнез та інтраоральне обстеження виявили косий перелом коронки лівого різця верхньої щелепи, який був тимчасово реставрований композитним матеріалом. Після інтраорального та рентгенографічного обстеження було виявлено періапікальне ураження з резорбцією кореня після незадовільного ендодонтичного лікування.

Інтраоральний вид.

Добре бачимо перелом зуба.

Аналіз первинного рентгенографічного обстеження і конусно-променевої комп'ютерної томографії перед початком лікування виявили недостатню товщину щічної кісткової пластинки і періапікальне ураження того ж зуба.

Згодом були обговорені різні варіанти лікування. План лікування включав два етапи: спершу біологічний підхід для усунення грануляцій і запалених періапікальних тканин (апікоектомія) і процедуру для спрямованої кісткової регенерації (GBR) з використанням алогенного матеріалу (Puros Allograft, CopiOs Pericardium Membrane). Зламаний зуб був прикріплений назад і послужив тимчасовою реставрацією.

Після закінчення процесу загоєння, через 6 місяців провели другий етап.

Для встановлення імплантату аналізуємо КПКТ зрізи.

Контрольна конусно-променева КТ і рентгенографічний контроль після першого етапу лікування показали повний процес загоєння. У результаті ми отримали достатній об'єм щічно-піднебінної кістки, що дозволяє перейти до другого етапу лікування — запланованого одномоментного встановлення імплантату за допомогою техніки "socket-shield" для збереження альвеолярного гребеня.

Оклюзійний вид дефекту.

Вид дефекту спереду.

Консервативне видалення піднебінного фрагмента кореня і решти щічної частини кореня. Пульпова камера була використана в якості вихідного орієнтира для досягнення максимального контролю та спрощення остеотомії. Після повної підготовки ложа для встановлення імплантату, решта кореню була розсічена медіально і дистально за допомогою бору Lindemann (Hu-Friedy) і акуратно видалена за винятком щічної частини. Збережена щічна частина була підготовлена для техніки "socket-shield".

Встановлення контрольного піна.

Імплантат (Zimmer-Biomet TMM 4,1×11,5 мм Трабекулярний Металевий Імплантат) був встановлений з невеликим контактом до збереженого щічного фрагменту кореня, крутний момент контролювався за допомогою хірургічного контр-кутового наконечника.

Оклюзійний вид імплантату в контакті зі збереженою лабіальною частиною кореня.

Рентгенографічний, інтраопераційний контроль відразу ж після встановлення імплантату.

Стабільність імплантату під час операції оцінювалася за допомогою ультразвукового методу в одиницях ISQ (Osstell Mentor; Integration Diagnostics, Göteborg, Sweden). Було проведено два вимірювання за допомогою динамометричного ключа на вестибулярній і медіальній сторонах, зафіксовано середнє значення.

Завдяки досягнутій високій початковій стабільності імплантату (35 Нсм і вище, ISQ вище 72), був зроблений відбиток тимчасової коронки для одномоментного навантаження.

Робоче поле ізольовано стерильним рабердамом. Форма реставрації була розроблена з використанням CEREC 4.0 і фрезерувалася на пристрої CEREC Milling Unit. Для виготовлення коронок були використані блоки Lava Ultimate.

Були накладені матрацні шви за допомогою хірургічної мононитки з ПТФЕ 6/0 (Omnia, Italy). Реставрація була поза оклюзією. Пацієнт був запрошений на повторні візити через 3, 10 і 15 днів після операції. Шви були зняті на 10 день після операції.

Після операції була встановлена тимчасова коронка. Конусний multi-unit абатмент дозволяє використовувати крестальний імплантат як імплантат на рівні м'яких тканин. Таким чином, тимчасова коронка може бути закріплена без впливу навантаження на платформу імплантату і без шкоди для гігієни ротової порожнини. Два гвинти забезпечують певний ступінь захисту тіла імплантату, шляхом переносу навантаження на рівень ясен. Різні висоти, діаметри і кути multi-unit абатментів дозволяють досягти індивідуальної межі ясен.

Рівень кістки добре видно з боку оклюзійного виду.

Бічний вид ясенної межі.

Через півроку після операції був зроблений відбиток для другої тимчасової коронки. Після зняття коронки був відзначений здоровий вигляд м'яких тканин.

Був зроблений відбиток в техніці відкритої ложки і відправлений в стоматологічну лабораторію. Друга тимчасова коронка виготовлена доктором Vincenzo Musella MDT.

Друга тимчасова коронка з гвинтовою фіксацією над імплантатом. Тимчасові коронки відігравали важливу роль в процесі загоєння і досягнення оптимальної межі ясен згідно біологічної природи м'яких тканин. Таким чином ясенна межа не змінюється вертикально і горизонтально. Пацієнтка була навчена ретельній гігієні ротової порожнини. Повторні візити проводилися через 1 і 3 місяці після операції.

Через півроку була знята друга тимчасова коронка, і був зроблений відбиток для постійної коронки. У щічному контурі була присутня здорова м'яка тканина з невеликими змінами.

Попередньо виготовлений трансфер імплантату на гвинтовий фіксації був доопрацьований за допомогою фотополімеризаційного композитного матеріалу (G-ænial ™ Flo & G-ænial™ Universal Flo). Підясенні контури підтримували профіль м'яких тканин. Проте, були вжиті заходи, щоб не було тиску на фрагмент зуба, що залишився. Індивідуальний трансфер імплантату був встановлений на лабораторний аналог, дублікат для одномоментного перенесення отриманого під'ясенного профілю.

Примірка на імплантат випалених неглазурованих керамічних коронок, виготовлених доктором Vincenzo Musella MDT.

Постійна коронка на моделі після остаточного коригування кольору і форми.

Остаточний результат відразу після цементування з передньої і оклюзійної сторін. Інтраоральний оклюзійний вид показує відсутність змін в щічних м'яких тканинах в порівнянні з ситуацією до лікування і еквівалентним обэємом сусіднього різця, навіть без аугментації.

Динамічний цирконієвий абатмент з гвинтовою фіксацією був встановлений за допомогою реверсивного ключа (30 Нсм), і отвір доступу було загерметизовано за допомогою тефлону. Встановлено рабердам, і постійна коронка була зацементована за допомогою RelyX Unicem (3M) під ізоляцією поля.

Остаточний результат через 1 рік. Хороша інтеграція одиночної коронки над імплантатом. Бічний вид. Здорові тканини навколо імплантату з незначною втратою об'єму.

Висновки

Запропонований метод демонструє двоетапний підхід для відновлення дефектного центрального різця верхньої щелепи.

Після екстракції зуба в уражених областях зазвичай відбувається зміна альвеолярного гребеня, і потрібна пересадка тканин після повного усунення інфекції, часто в рамках другої операції через кілька тижнів після екстракції. Цей період незручний для пацієнта через процедури пересадки тканин, встановлення тимчасових реставрацій на дефектні зуби, встановлення ретейнерів або адгезивного мостовидного протеза.

Попереднє лікування інфекції в апікальній області дозволяє зберегти зуб в якості тимчасової реставрації і зробити операцію менш інвазивною.

Через кілька місяців після такої процедури, одномоментне встановлення імплантатів може скоротити загальний час лікування і сприяти отриманню хороших естетичних результатів. Однак, для досягнення оптимальних результатів, як і раніше необхідні одночасні процедури аугментації для компенсації горизонтального і вертикального ремоделювання.

Багато авторів виступають за занурення частини коренів для збереження обсягу гребеня. Деякі з них занурюють вітальні корені для нарощування мостовидного кісткового ложа. Інші дослідження показують, що техніка PET призводить до збереження пародонтальної зв'язки, запобігаючи резорбції щічної кісткової пластинки і, таким чином, зберігаючи природний контур альвеолярного відростка.

В іншому дослідженні зубні імплантати, встановлені через ретеновані зуби з подальшим наглядом до 8 років не показали жодних ознак запалення або резорбції кістки. Крім того, гістологічне дослідження показало тісний контакт між поверхнею імплантату і коренем і утворення цементу на поверхні імплантату без запальних патологічних ознак.

Ці результати узгоджуються з іншими дослідженнями, в яких негативну біологічну відповідь не було виявлено. Можна зробити висновок, що техніка "socket-shield" не порушує, принаймні, в короткостроковій перспективі, функцію або біологію титанових оральних імплантатів.

Техніка свердління крізь корінь, яка була використана в представленому клінічному випадку, дозволяє клініцисту розташувати імплантат палатально, щоб мати можливість виготовити коронку з гвинтовою фіксацією і зберегти щічну частину (щит з кістковою стінкою лунки зуба) від можливого руйнування кортикальної кістки.

Одномоментне встановлення тимчасових коронок з абатментом на два елементи розподіляє навантаження вище тіла імплантату і дозволяє функціональному навантаженню посилити остеоінтеграцію.

Трабекулярна поверхня імплантату TM контактує з цементом зуба. Через циліндричну форму, зменшений ризик зламати щит.

Отже, в таких випадках ще більш важливо зберегти якомога більше тканини з плином часу і запобігти необхідності аугментації тканин. Однак, застосована техніка дозволила досягти максимальної стабільності тканин і звести хірургічне втручання до мінімуму. Оскільки всі альтернативні варіанти лікування були обговорені з пацієнтом, представлена техніка виявилася розумним вибором з урахуванням співвідношення ризику і користі.

В даний час недостатньо гістологічних досліджень на людині — тільки одне дослідження показує збільшення цементу на поверхні імплантату, але у багатьох дослідженнях демонструється хороший довгостроковий клінічний результат. Перед інтеграцією цього протоколу в щоденну практику, необхідні тривалі дослідження і гістологія для демонстрації довгострокового успіху техніки "socket-shield".

Hürzeler і співавт. і Bäumer і співавт. описують використання лабіального щита, Kan і співавт. залишають щит в проксимальній області для збереження сосочка. За даними літератури, можливі різні форми того ж методу. Немає доказів щодо ідеальної клінічної ситуації для використання техніки "socket-shield".

Ідеальним випадком є косий перелом кореня коронки вітального зуба, повністю неушкодженого в лабіальному аспекті без клінічних ознак запалення пародонту.

Згідно з нашим досвідом використання цієї техніки, у нас був правильний вибір випадку:

  • Корінь, що залишився, його тверді тканини, періапікальні тканини і його пародонтальна зв'язка повинні бути здоровими, без рухливості, радіологічної або клінічної патології.
  • Внутрішні і зовнішні резорбції, ендодонтичні перфорації або інфекції в лабіальній області є протипоказаннями.
  • Здоровий пародонт і відсутність гострих захворювань або уражень пародонту.
  • Товста стінка щічної кістки може бути легко зламана пластиною, що залишилася.
  • Застосування на зламаних зубах або на зубах, які піддавалися ендодонтичному лікуванню, можливе, якщо частини, що залишилися здорові і покривають бажану поверхню альвеоли.

Наявні дані про періапікальну патологію як про фактор ризику приживлюваності постекстракційних імплантатів суперечливі. Більшість авторів залишаються обережними щодо наявних періапікальних інфекцій. Саме тому, представлений клінічний випадок демонструє більш передбачуваний двоетапний підхід для лікування періапікальної інфекції та резорбції кореня спочатку, а потім для виконання прогнозованої техніки "socket-shield".

В даному випадку, дефектний центральний різець верхньої щелепи, що не підлягав відновленню, був одномоментно замінений встановленим імплантатом з використанням техніки "socket-shield" у поєднанні з цирконієвим динамічним абатментом і керамічною коронкою. Незважаючи на тонкий біотип, тканини навколо імплантату можуть добре зберігатися з плином часу, і для пацієнта може бути досягнутий успішний результат. З деякими обмеженнями і ретельним вибором випадку, такий метод лікування може підходити для естетично складних реставрацій передніх поодиноких зубів за допомогою імплантату.

Джерело публікації: www.styleitaliano.org

Імплантологія Установка імпланта Протезування Зубний імплант Протезування зубів

Рекомендовані публікації